Trattamento dei disturbi sessuali: un approccio integrato

E’ stata necessaria una rivisitazione di temi quali: formulazione e trattamento dei disturbi sessuali, nell’arco degli ultimi 25 anni dalla pubblicazione di “Human Sexual Inadequacy” di Masters & Johnson, del 1970. Nel loro volume essi hanno proposto un modello di trattamento dei disturbi sessuali di uomini e donne, basato su tre fondamentali postulati: a) parallelo riguardante la sequenza in quattro livelli di arousal nei due generi (ciclo di risposta sessuale) b) l’importanza di fattori psicogeni, in particolar modo in riferimento all’ansia da prestazione nell’eziologia delle disfunzioni sessuali c) la questione del trattamento ad approccio focalizzato dei disturbi sessuali. L’enfasi è stata posta sulla terapia duale, accostata, in tutti i casi, alla consulenza; risultano, comunque, numerose critiche al modello. Nell’ultimo anno il modello è stato esteso al disturbo del desiderio sessuale ipoattivo (HSDD) ed alle difficoltà associate al trauma e all’abuso sessuale.
Intorno al 1980 la ricerca e la terapia sessuale si sono focalizzate sul ruolo dei fattori biomedici ed organici. Si è rivolta attenzione anche ai problemi di ipersessualità o “dipendenza sessuale”. Le considerazioni includono elementi di psicodinamica, approccio cognitivo-comportamentale e approcci di tipo sistemico. Negli ultimi anni si è posta attenzione ai disturbi sessuali e ad altri aspetti del funzionamento emozionale o interpersonale. Si è inoltre discusso, in considerazione del DSM IV, dell’eziologia delle disfunzioni sessuali e del ruolo psicogeno ed organico.

Eziologia e diagnosi delle disfunzioni sessuali

Le disfunzioni sessuali sono classificate in quattro grandi categorie, in accordo con il DSM IV: a) disordini del desiderio sessuale b) disturbi dell’eccitazione sessuale c) disturbi dell’orgasmo d) disturbi di dolore sessuale che includono dispareunia e vaginismo.
Da un recente studio su 588 uomini e donne, si è osservato che ad una prima diagnosi di HSDD, che riguardava il 41% delle donne ed il 47% degli uomini, è seguita nel 18% dei casi una diagnosi di disfunzione orgasmica e disturbo di eccitazione. Ciò suggerisce una necessità di indagare più a fondo sui possibili disturbi, associati ad un primo disturbo diagnosticato. E’ stata inoltre giudicata semplicistica la distinzione tra sottotipologie diagnostiche psicogene ed organiche.
Master & Johnson hanno ritenuto il ruolo psicogeno come principale nella manifestazione della maggior parte dei disturbi sessuali, ma le recenti ricerche hanno anche indagato sul ruolo dei fattori organici. Gli studi si sono rivolti soprattutto al disturbo erettile, al HSDD ed al disturbo di eiaculazione precoce. Si aggiungono studi di stampo cognitivo e riguardanti i fattori relazionali e a come influiscono sulle disfunzioni sessuali; rispetto a ciò, ha un ruolo importante la difficoltà nella comunicazione e nell’instaurazione dell’intimità. Un ruolo centrale è occupato dall’ansia, anche in riferimento al ruolo svolto dal contesto culturale e sociale.
La diagnosi rivolta a uomini e donne con disfunzioni sessuali, continua ad avere come riferimento il modello trifasico del ciclo di risposta sessuale di Kaplan, ma a questo si aggiungono considerazioni biomediche riguardanti i fattori organici, considerazioni di tipo cognitivo, sistemico e social-culturale, per la determinazione delle disfunzioni sessuali.

Trattamento delle disfunzioni sessuali

Disturbo erettile.

La frequenza della disfunzione erettile è correlata all’età. Secondo alcuni studi su un campione di uomini dai 40 ai 70 anni, il tasso di difficoltà erettile è risultato del 52% e sono apparsi determinanti i fattori psicologici ed interpersonali descritti da Ackerman e Carey (1995).
Negli ultimi anni  si è focalizzata l’attenzione anche sulle cause biomediche della disfunzione erettile, da cui sono scaturiti trattamenti ad approccio medico. Questi includono: a) protesi o impianti del pene b) iniezioni intracorporali di droghe vasoattive c) Vacuum device d)cure farmacologiche orali. Pochi studi si sono indirizzati ad approcci medici e psicologici di trattamento.
Le protesi impiantate sono state annualmente 25000 e la categoria più usata è stata quella delle protesi semirigide. Il rischio di infezioni post-impianto è stato del 10-15%.
L’efficacia dell’iniezione intracorporale come terapia è approssimativamente del 75-80%. L’iniezione sul pene potrebbe essere indicata sia ai pazienti con difficoltà psicogene, sia organiche.
La terapia basata su Vacuum device rappresenta un’altra valida alternativa all’intervento fisico.
Il trattamento farmacologico orale è al centro di numerosi studi e ricerche riferite sia al disturbo organico, che psicogeno. Le sostanze dopaminergiche e serotonergiche sono entrambe valutate come possibili agenti di trattamento del disturbo erettile.

Trattamenti psicologici per il disturbo erettile.

Pochi sono gli studi che hanno valutato gli effetti della terapia psicologica o interpersonale. Solo in uno studio sono state valutate 16 coppie con disfunzione erettile cronica secondaria, attraverso un approccio combinato sessuale e di terapia di coppia. Dopo 3 mesi dal trattamento, 10 delle 16 coppie non hanno più lamentato il disturbo.
Diversi autori hanno enfatizzato l’importanza d’interventi cognitivi e psicoeducativi per questo disturbo. Il fattore considerato più significativo è risultato essere la comunicazione nella coppia, come determinante per il trattamento.
Recentemente si è sviluppato un modello combinato: cognitivo-interpersonale che considera elementi quali la riduzione dell’ansia da prestazione, un training di comunicazione di coppia, ed un piano di prevenzione.
Il trattamento strategico include un progetto di cambiamento dell’abitudine sessuale, esercizi di masturbazione e training di capacità sociale.
I più recenti studi hanno sottolineato l’importanza dei fattori cognitivi ed interpersonali, come fattori prevalenti in relazione al disturbo.

Disturbi dell’eccitazione e dell’orgasmo femminile.

Il disturbo dell’eccitazione e dell’orgasmo femminile (FSAD) fa riferimento alla difficoltà di stimolazione sessuale nelle donne ed è definito come persistente e ricorrente difficoltà nell’attività sessuale, per bassa risposta di eccitazione, per inadeguata lubrificazione. E’ risultato complicato distinguere le difficoltà di eccitazione nelle donne, dal HSDD e dall’anorgasmia.
Le difficoltà di lubrificazione, in un recente studio su pazienti di una clinica ginecologica, sono risultate del 13,6 %. Inoltre alcuni autori hanno riferito di 8 donne  con FSAD su 527 donne pazienti con diagnosi di disfunzioni dell’eccitazione sessuale. Altri autori hanno analizzato gli effetti di trattamenti ormonali e psicologici, per donne con bassa risposta alla stimolazione sessuale e disturbi del desiderio. I trattamenti psicologici includono terapia di coppia e training di masturbazione. Più recentemente la terapia ormonale si è rivolta sia al HSDD, che al FSAD.
L’anorgasmia femminile è la disfunzione sessuale prevalente nelle donne. In un recente studio il disturbo ha riguardato il 15,4% delle donne in premenopausa ed il 34,7% di donne in post-menopausa; in queste donne il disturbo riguardava sia la difficoltà di risposta alla stimolazione sessuale, sia nel raggiungimento dell’orgasmo. Non si sono osservate correlazioni tra anorgasmia e livello socioeconomico, background educativo o religioso.
Morokoff (1989) ha enfatizzato la frequente assenza soggettiva di eccitazione associata ad anorgasmia primaria. L’anorgasmia primaria è tipicamente trattata con training di masturbazione e terapia sessuale cognitivo-comportamentale. Le procedure di training di masturbazione hanno incluso tecniche di stimolazione manuale o tramite vibratore.
L’anorgasmia secondaria è più spesso associata a disturbi emotivi o psichiatrici e conflitti relazionali.
Infine, i disturbi dell’orgasmo nelle donne, hanno ricevuto maggiore attenzione dei disturbi legati all’eccitazione ed alla lubrificazione. Esistono inoltre idee diverse concernenti la diagnosi di disturbo dell’orgasmo femminile, soprattutto perché questo è spesso correlato ai deficit dell’eccitazione.

Disturbi dell’orgasmo maschile.

Eiaculazione precoce.

I dati clinici parlano di una prevalenza del disturbo che va dal 25 al 40% degli uomini statunitensi, che hanno più di una volta presentato una precoce eiaculazione. Dati similari sono emersi nello “Studio sulla Vita Sociale e Salute Nazionale”, e da una rece3nte ricerca su di un campione di studenti maschi di medicina.
Tuttavia altri studi recenti hanno riportato un evidente declino di numero di casi di eiaculazione precoce. Master & Johnson hanno inizialmente definito l’eiaculazione precoce, in termini di tendenza dell’uomo ad eiaculare prima che il proprio partner si ritenga soddisfatto. In considerazione del DSM, che definisce l’eiaculazione precoce come: eiaculazione raggiunta sulla base di una scarsa stimolazione sessuale e che precede solitamente il raggiungimento del soddisfacimento sessuale del partner, si è raggiunta una distinzione netta tra eiaculazione precoce primaria e secondaria o situazionale. Soprattutto nel primo caso il problema si manifesta in funzione dell’ansia da prestazione, nel secondo caso si associa la disfunzione erettile a caratteristiche contestuali situazionali. Il ruolo dei fattori psicologici in aggiunta alle condizioni esterne sono stati considerati dalla maggior parte degli studiosi.
Gli approcci al trattamento includono: le tradizionali tecniche di pausa e compressione, sviluppate dea Master & Johnson e Semans, interventi cognitivo-comportamentali e l’uso di diversi agenti farmacologici, quali antagonisti alfa-adrenergici (fenoxibenzamina) o gli inibitori serotoninergici (fluoxetina [Prozac], clomipramina [Anafranil]).
Negli ultimi anni grande interesse si è indirizzato soprattutto verso l’uso degli agenti farmacologici. Tuttavia si riscontrano possibili rischi e controindicazioni, soprattutto nel caso dell’eiaculazione precoce primaria. Numerosi sono anche gli studi che considerano l’integrazione del trattamento per sostanze, con la terapia rivolta alla dipendenza psicologica e all’autostima.

Disturbo dell’orgasmo maschile.

Il disturbo dell’orgasmo maschile, o eiaculazione ritardata, è definito come persistente e ricorrente difficoltà a raggiungere l’orgasmo; è molto raro (dal 3 all’8% dei casi clinici) e sembra riguardare in maggioranza gli uomini omosessuali (dal 10 al 15%). L’assente eiaculazione potrebbe essere associata a condizioni mediche quali sclerosi multipla e disturbi alla prostata. I fattori psicologici ed interpersonali sembrano essere implicati nello sviluppo del disturbo, in riferimento all’ansia da prestazione, a fattori situazionali, paura o disturbo del desiderio e dell’eccitazione. Le prospettive di trattamento sono analoghe all’anorgasmia femminile.

Dispareunia e vaginismo.

La dispareunia è un disturbo piuttosto diffuso tra le donne, ma assai raro negli uomini, i quali da uno studio di Bancroft (1989) risultano essere l’1% degli uomini con disfunzioni sessuali. Da una ricerca riportata da ginecologi, il disturbo risulta nel 10-15% delle donne ricoverate per problemi ginecologici.
Il disturbo include una grande varietà di fattori fisici quali: cicatrizzazione imenale, infiammazione pelvica, vulvar vestibulitis. In aggiunta si considerano fattori psicologici quali conflitti relazionali o storie di abuso sessuale.
Il trattamento per queste donne include una varietà di interventi medici, in casi di patologia organica specifica e trattamento psicoterapeutico sessuale o cognitivo-comportamentale.
Il vaginismo, o spasmi involontari della muscolatura vaginale, è la seconda maggior causa di difficoltà di penetrazione nelle donne. Il disturbo è relativamente diffuso (12-17% delle donne in terapia sessuale). Molti autori distinguono tra vaginismo primario, che si riferisce agli spasmi involontari vaginali, in tutte le situazioni, e secondario o situazionale, che vede la penetrazione come possibile in alcune circostanze. Le donne del primo caso sono state denominate dalla letteratura “le mogli vergini”.
Il vaginismo può associarsi a dispareunia, ed in tal caso i fattori sono principalmente psicologici ed interpersonali. Tali fattori riguardano: paure sessuali, fobie, traumi, abuso sessuale.
Il trattamento per il vaginismo consiste nella combinazione di desensibilizzazione sistematica, training del muscolo pubococcigeale e l’uso dei dilatatori vaginali.
In sostanza, nel caso di dispareunia, riguardante esclusivamente le donne, il ruolo principale è investito da fattori organici, ed i recenti studi hanno sottolineato la necessità d’integrare i trattamenti medici e quelli psicologici. Il vaginismo è più spesso associato a fattori psicologici o interpersonali ed è solitamente trattato con interventi di terapia sessuale e cognitivo-comportamentale.